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Todo serviço prestado deve ser remunerado assim que finalizado. A frase pode até parecer óbvia para os prestadores de serviços e as grandes empresas, mas na área da saúde, por algumas questões específicas, o recebimento pode ser demorado.

Por conta de suas particularidades, o faturamento hospitalar é um grande desafio para boa parte das instituições.

Fluxo de Faturamento de Contas

A maioria das operadoras de saúde, possuem dias específicos para que cada instituição encaminhe suas contas hospitalares, caso não seja possível encaminhar no dia acordado, só será possível o envio na próxima data de fechamento, que geralmente irá ocorrer após 30 dias.

“Outro ponto importante, é que muitas vezes, as instituições não recebem de forma integral pelo serviço que foi prestado.”

Cada instituição possui um contrato específico, onde o número de vidas e a negociação acabam influenciando no contrato final de prestação de serviços.

Formas de Pagamento

A prática atualmente mais utilizada, que considero um tanto quanto aproveitadora, que quanto mais grave for o quadro do paciente, mais recursos ele utilizar, é o que definirá o quando o hospital e o médico irão faturar. O famoso e temido (Fe-for-Service) pagamento por serviço.

Na verdade, é uma prática polêmica porque sempre deixa as operadoras de saúde com a pulga atrás da orelha, levantando uma série de questionamentos como:

  • O paciente realmente necessita desse exame?

  • O paciente realmente realizou determinado procedimento?

  • Para determinado procedimento é realmente necessário a utilização de tantos materiais?

Outra forma de pagamento comum utilizada é o (Bundled Payments) pagamento por pacotes. Conhecido como conta fechada, onde todos os procedimento e exames necessários para determinado procedimento estão incluídos. Acompanhe abaixo um exemplo:

Pacote de inclusão ou retirada de prótese de mama, onde os itens incluídos no pacote seriam: 2 horas de sala cirúrgica, gasometria, porte anestésico, materiais diversos, medicamentos básicos, diária hospitalar, honorário médico e anestesista).

O desafio desta forma de pagamento é que a idade e condição física da paciente, podem interferir na utilização de determinados materiais e procedimentos. Nessa realidade, muitas vezes o hospital pode sair ganhando, mas também pode sofrer um grande prejuízo. Esse risco nem todas as instituições estão dispostas a enfrentar.

Por todas essas particularidades o faturamento de contas hospitalares é tão oneroso e burocrático. Simplificando, o envio das contas médicas/hospitalares nem sempre será garantia de recebimento de pagamento.

Planejamento, Análise, Organização e Controle de Processos

Por essas inúmeras razões, os processos de auditoria de contas e faturamento necessitam de 4 passos importantes. Acompanhe:

  • Planejamento – definição de prazos para auditoria de contas, conforme negociação junto as operadoras.

  • Análise – auditar as contas hospitalares para garantir que os itens cobrados foram realizados.

  • Organização – emissão das guias finais de faturamento e preparação do lote a ser faturado.

  • Controle – Identificar e eliminar as pendencias de faturamento de modo que não perca o prazo de envio.

Para seguir os 4 passos do processo de faturamento, não basta somente ter os processos informatizados e integrados, sendo necessário possuir uma ferramenta digital dinâmica e parametrizada de acordo com as necessidades de cada instituição.

Como reduzir as glosas e tornar o processo mais eficiente

Atualmente o mercado disponibiliza excelentes ferramentas que permitem controlar os processos em tempo real.

A utilização desse tipo de ferramenta irá facilitar o acompanhamento dos processos e permitirá analisar indicadores como:

  • Contas Analisadas X Contas faturadas

  • Contas Pendentes X Motivos de contas pendentes

  • Faturamento total X Faturamento Convênio

  • Contas Faturadas X Contas Glosadas X Motivos contas glosadas.

Conclusão

Garantir a execução dos 4 passos, além de contribuir para maior eficiência, irá reduzir a possiblidade das glosas médicas por cobrança indevida e também as de prazo de envio de conta.

No longo prazo a utilização desse tipo de ferramenta irá contribuir para a melhoria continua da dos processos que envolvem a área assim como importante redução de perdas financeiras.

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